Рак молочной железы

Рак молочной железы (РМЖ, рак груди) — это злокачественная опухоль, которая происходит от эпителия молочных (грудных) желез. РМЖ является наиболее часто встречающимся видом рака среди всех злокачественных новообразований у женщин и занимает второе место среди онкологических заболеваний в целом. Статистика показывает, что доля рака груди составляет от 20 до 25% от всех обнаруженных злокачественных опухолей. У мужчин рак грудных желез также встречается, но очень редко, составляя около 0,3-1% от всех выявленных раковых опухолей.

Наиболее частые случаи РМЖ диагностируются у жительниц экономически развитых стран Европы и Северной Америки, где уровень заболеваемости значительно выше, чем в развивающихся странах Азии и Латинской Америки.

Средний возраст пациенток с раком груди составляет 61,5 лет, однако около 30% случаев заболевания приходится на женщин трудоспособного и социально активного возраста (40-49 лет).

За последние 10 лет среднегодовой темп прироста заболеваемости раком груди составил 1,97%. В то же время, число пациентов, у которых заболевание выявлено на ранних стадиях (I-II), увеличивается в результате использования скрининговых программ для диагностики РМЖ. Однако количество случаев рака груди, выявленных на второй стадии, все еще значительно превышает число случаев выявления на первой.

РМЖ занимает первое место в статистических данных женской смертности, составляя около 16% от всех смертей, однако в последние годы этот показатель немного снизился.

РМЖ является одним из самых изученных типов рака. Успешность лечения этого заболевания зависит от стадии, на которой опухоль была обнаружена, семейного анамнеза, а также от HER2-статуса — это показатель наличия или отсутствия рецептора HER2 (второй эпидермальный фактор роста), который играет важную роль в развитии рака груди.

Причины возникновения и возможные риски

Причины возникновения рака груди не определены однозначно. Некоторые исследователи связывают определенный процент случаев рака молочной железы (от 3 до 10%) с мутациями в генах BRCA1, BRCA2 (наиболее распространенные), CHEK, NBS1, TP53 и других (мутации в этих генах встречаются реже).

Одним из важных факторов риска развития рака груди являются нарушения в эндокринной системе организма, которые влияют на повышение уровня гормона эстрогена. Это могут быть:

• сахарный диабет, 
• ожирение, 
• заболевания щитовидной железы, 
• дисгормональная дисплазия молочных желез,
• также уровень эстрогенов может быть повышен из-за длительной заместительной гормональной терапии только этим гормоном без прогестерона.

К другим факторам риска, связанным с гормональным фоном, относятся: 

• раннее начало менструаций, 
• поздний климакс, 
• отсутствие родов или слишком большое их количество, 
• а также аборты в анамнезе,
• бесплодие.

Внешние факторы, такие как:

• злоупотребление спиртными напитками, 
• курение, 
• низкая физическая активность, 
• воздействие химических канцерогенов и ионизирующего облучения, 
• избыточное потребление животных жиров, также могут играть свою роль.

Наследственность также играет важную роль в развитии рака груди, примерно у 25% пациенток имеются случаи этого заболевания среди близких родственников.

Симптомы

Ранние признаки рака молочной железы женщина может обнаружить при самостоятельном обследовании — ощупывании груди, что рекомендуется проводить ежемесячно, в первые дни после окончания менструации. Чаще всего первым симптомом заболевания является появление уплотнений в груди. Они могут быть плотными, безболезненными и иметь неровные контуры. Необходимо немедленно обратиться к врачу после обнаружения уплотнений.

Другими признаками рака груди на ранних стадиях являются:

• отечность всей груди или ее отдельной части, деформация груди из-за отека;
• асимметрия молочных желез и сосков;
• втянутость кожи груди, напоминающая апельсиновую корку;
• боли в области сосков и во всей груди;
• втянутость сосков;
• изменение цвета и плотности кожи груди и сосков, появление сухости и шелушений;
• выделения из сосков.

Не всегда присутствуют все симптомы, и не обязательно они свидетельствуют о злокачественном процессе. Однако при их появлении следует обратиться на прием онколога маммолога для своевременного установления диагноза и назначения соответствующего лечения. Обнаружение рака молочной железы на ранней стадии может спасти жизнь женщины.

В некоторых случаях увеличение близлежащих лимфатических узлов (подмышечных, расположенных возле ключицы) становится первым проявлением рака молочной железы еще до появления всех описанных признаков. Поэтому любое увеличение лимфоузлов и их болезненность также должны послужить поводом для обращения к врачу.

На поздних стадиях, когда рак молочной железы уже дал метастазы в лимфоузлы и отдаленные органы, могут появляться общие признаки:

• слабость и вялость;
• симптомы, связанные с поражением органов и систем метастазами;
• потеря аппетита, тошнота, рвота, расстройство желудка;
• истощение;
• болевой синдром.

Диагностика рака молочной железы

Если женщина обнаружит нарушение или другие признаки, которые могут указывать на развитие злокачественной опухоли, важно немедленно обратиться к врачу. 

1. Первый этап диагностики — беседа с пациенткой и осмотр. Врач уточнит анамнез, включая данные о менструальном цикле, родах, абортах, сопутствующих заболеваниях, рисковых факторах, включая наследственность; и запросит о конкретных жалобах на данный момент, а также описания симптомов.
2. Физическое обследование включает осмотр кожи, измерение веса пациентки и пальпацию молочных желез и лимфоузлов. 
3. После этого врач назначит сдать анализы и обследования, включая:

• Клинический анализ крови и мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Анализ крови на онкомаркер РМЖ;
• УЗИ, маммография или МРТ молочных желез — для подтверждения наличия опухоли и определения ее размера;

Окончательный диагноз рака молочной железы устанавливается только по результатам биопсии. Биопсию можно выполнить различными методами:

• Мазок-отпечаток выделений из соска;
• Тонкоигольная биопсия под контролем маммографии или УЗИ;
• Трепанобиопсия (CORE-биопсия) — забор ткани с помощью толстой полой иглы;
• Стереотаксическая вакуум-биопсия с помощью инструмента Bard Magnum и вакуум-аппарата;
• Эксцизионная биопсия при проведении операции;
• Сентинель-биопсия — исследование лимфоузла.

Кроме подтверждения диагноза, биопсия и последующее исследование ткани играют важную роль в определении типа опухоли, стадии заболевания, возможных генетических мутаций и статуса гормонозависимости для выбора оптимальной схемы лечения.

Дополнительные методы диагностики могут включать:

• галактографию, 
• дуктографию, 
• биопсию с морфологическим, гистологическим и молекулярно-генетическим анализом ткани опухоли,
• ЭКГ, 
• рентген, 
• УЗИ различных областей тела, 
• ПЭТ-сканирование для выявления метастазов и оценки состояния органов и систем.

В сети клиник «Гераци» выполняется диагностика рака молочной железы с использованием оборудования экспертного класса врачами высокого квалификационного уровня со значительным опытом. Стоимость диагностики — 6525 рублей, а стоимость анализа на генетическую предрасположенность — 2700 руб (по данным на январь 2024 года).

Классификация рака молочной железы

Рак молочной железы может быть классифицирован по форме:

1. Узловой рак — характеризуется отдельным уплотнением, которое может развиться из одного узла (уницентрический) или из нескольких (мультицентрический);
2. Диффузный рак — не имеет четких границ и быстро распространяется «сеткой» по всей молочной железе. Эта форма встречается реже узлового рака и подразделяется на:

• отечно-инфильтративную форму, которая характеризуется увеличением размеров груди, отечностью, выраженной гиперемией и мраморным оттенком кожи;
• рожистоподобную форму, для которой характерны очаги изъязвления, напоминающие симптомы рожистого воспаления;
• маститоподобную форму, проявляющуюся уплотнением пораженной железы и повышением температуры тела;
• панцирную форму, отличающуюся появлением множества узлов, что приводит к деформации и сморщиванию груди.

3. Атипичный рак (рак Педжета) — характеризуется экземоподобным поражением соска и ареолы. Он может распространяться по протокам вглубь железы с образованием опухолевого узла в тканях.

Гистологическая классификация рака молочной железы включает:

• Инвазивные карциномы молочной железы;
• Редкие опухоли;
• Нейроэндокринные опухоли;
• Эпителиально-миоэпителиальные новообразования;
• Папиллярные опухоли;
• Неинвазивные дольковые опухоли;
• Протоковая карцинома in situ;
• Мезенхимальные опухоли;
• Фиброэпителиальные опухоли;
• Опухоли соска;
• Злокачественные лимфомы;
• Метастатические опухоли;
• РМЖ у мужчин.

Каждый из этих типов имеет свои подтипы, а также могут встречаться смешанные формы.

Классификация рака молочной железы по биологическим подтипам:

1. Люминальный (гормоночувствительный) тип — включает рецепторы к эстрогену и прогестерону, а также рецепторы к человеческому эпидермальному фактору роста (HER2), которые могут быть либо присутствующими (HER2-позитивными), либо отсутствующими (HER2-негативными). Этот тип опухоли чувствителен к гормонотерапии.
2. Нелюминальный HER2-позитивный тип — характеризуется отсутствием рецепторов к эстрогену и прогестерону, но присутствием рецепторов к человеческому эпидермальному фактору роста (HER2). Для его лечения используется таргетная терапия.
3. Трижды негативный тип — является наиболее неблагоприятным видом рака молочной железы, так как в опухоли отсутствуют гормональные рецепторы и рецепторы HER2. Этот тип не поддаётся ни таргетной, ни гормонотерапии.

Стадии рака и метастазирование

Стадии рака молочной железы по системе TNM

• 0 – in situ опухоль;
• 1 – размер опухоли не превышает 2 см, отсутствуют метастазы;
• 2 – размер опухоли от 2 до 5 см, возможно поражение регионарных лимфоузлов, при условии, что оно меньше размера опухоли;
• 3 – опухоль размером более 5 см, поражение регионарных лимфоузлов, прорастание опухоли в кожу груди, грудную стенку, возможны единичные отдаленные поражения;
• 4 – размер опухоли не имеет значения, есть изъязвления кожи груди, метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы, органы.

Метастазирование

Ранние метастазы рака молочной железы обнаруживаются в близлежащих (регионарных) лимфоузлах, например, в подмышечной области. Когда опухолевые клетки метастазируют в лимфоузлы, они увеличиваются в размере, могут сливаться вместе, и присоединяться к окружающим тканям. Это может привести к отеку, опухоли мягких тканей вокруг области лимфоузлов, что вызывает неприятные ощущения, такие как отечность руки с соответствующей стороны, а также возможное распространение отека на верхнюю часть груди и шею.

Этапы рака молочной железы обычно сопровождаются метастазами в кости. Они могут возникнуть в изолированной форме или одновременно с метастазами в других органах и тканях. Эти метастазы обычно ассоциируются с гормонально зависимыми видами рака молочной железы. Кости могут быть болезненными, опухшими вокруг места метастазирования, и могут привести к патологическим переломам. Хотя метастазы в кости трудно поддаются лечению, продолжительность жизни обычно дольше, чем при метастазах в других органах.

Часто рак молочной железы также метастазирует в легкие. Это связано с близким расположением молочной железы и легких, а также их кровоснабжением. Метастазы могут распространяться в легкие через кровь или лимфу. Симптомы метастазов в легкие включают слабость, одышку, боли в грудной клетке, постоянный кашель, который иногда сопровождается кровохарканьем, и повышение температуры тела. Метастазы в головной мозг часто возникают в поздние стадии заболевания. Они могут появляться даже после проведения курсов химиотерапии. Метастазы в головной мозг могут привести к сильным и продолжительным головным болям, а также неврологическим нарушениям, включая потерю слуха, зрения, головокружение, судороги и изменения личности.

Редко метастазы рака молочной железы обнаруживаются в печени. Изолированные метастазы в печени редко встречаются; обычно они сопровождаются метастазами в кости. Метастазы в печени могут вызвать:

• желтуху, 
• зуд кожи, 
• боли в животе,
• расстройства пищеварения, такие как тошнота, рвота, запоры или диарея,
• в серьезных случаях может развиться асцит — накопление жидкости в брюшной полости и кровотечение из вен пищевода.

Редко рак молочной железы метастазирует в щитовидную железу. Такие метастазы ухудшают прогноз заболевания и могут потребовать удаление щитовидной железы.

Лечение рака молочной железы

Химиотерапия

Химиотерапия используется в комплексном лечении рака молочной железы до или после операции, если опухоль нечувствительна к гормональной терапии, если таргетная терапия неэффективна или невозможна, и для уменьшения размеров первичного опухолевого очага, лимфатических метастазов и предотвращения рецидива.

Лучевая терапия

Адъювантная лучевая терапия проводится после органосохраняющих операций или мастэктомии, если опухоль имела размер более 5 см. При метастатическом раке молочной железы лучевая терапия используется в качестве основного метода паллиативного лечения для уничтожения главного очага, замедления роста метастазов, облегчения состояния пациента и продления жизни.

Гормональная терапия

Применяется при гормоночувствительных типах рака молочной железы. Гормональная терапия может быть неоадъювантной (назначается до операции для уменьшения размера опухоли) или адъювантной (проводится после операции для окончательного уничтожения раковых клеток). Она также используется для предотвращения рецидивов и при метастатическом раке.

Таргетная терапия

Это один из новейших методов лечения рака молочной железы, который назначается после молекулярно-генетического анализа опухолевых клеток. Поскольку таргетные препараты направленно воздействуют на раковые клетки, их побочные эффекты меньше, чем у химиотерапии или лучевой терапии. Таргетная терапия может быть назначена в случае неэффективности химиотерапии или в сочетании с ней.

Иммунотерапия

Это использование препаратов, активизирующих собственную иммунную систему для борьбы с опухолевыми клетками. Иммунотерапия показана при невозможности хирургического лечения и в случае тройного негативного рака молочной железы.

Различные методы лечения рака молочной железы могут использоваться в комбинации. Схема лечения для каждого пациента подбирается индивидуально, учитывая несколько факторов (тип рака, характер заболевания, наличие сопутствующих заболеваний у пациента, возможности клиники и др.) и разрабатывается коллективом специалистов — онкологов, онкологов-хирургов, радиологов, маммологов, эндокринологов и т.д.

Лечение рака молочной железы в случае метастазов

На поздних стадиях заболевания хирургическое лечение возможно только при метастазировании в регионарные лимфоузлы — вместе с удалением первичного очага проводится лимфаденэктомия с последующей химио- или лучевой терапией. Хирургическое лечение при отдаленных метастазах не применяется. На поздних стадиях рака молочной железы с отдаленными метастазами показана химио- или гормонотерапия. В случае метастазов в кости или головной мозг возможно применение лучевой терапии.

Также на поздних стадиях рака молочной железы пациентам показана паллиативная терапия — облегчение боли, включая применение наркотических анальгетиков, борьба с тошнотой, рвотой, коррекция водного баланса в организме, лекарства для укрепления костной ткани и другие симптоматические препараты.

Прогноз

У пациентов с раком молочной железы, выявленным на стадиях I-II и не получивших лечение, пятилетняя выживаемость составляет около 10-15%. Прогноз ухудшают общие факторы, такие как возраст и сопутствующие заболевания, а также негативные типы опухоли, такие как гормонально-негативный рак молочной железы и тройной негативный рак.

Однако, при своевременном начале лечения (на стадиях I-II) примерно 80% пациенток достигают пятилетней выживаемости. На стадии III этот показатель значительно снижается до примерно 40%.

При IV стадии рака молочной железы пятилетняя выживаемость с проводимым лечением составляет около 22%. У 2% пациентов иногда достигается стойкая ремиссия. Без лечения пятилетняя выживаемость на IV стадии колеблется от 0 до 10%, а десятилетняя — от 0 до 5%.

Так как рак молочной железы может рецидивировать, даже после успешного завершения лечения, женщинам рекомендуется продолжать наблюдение у онколога и периодически проходить обследования.

Профилактика

Профилактика рака груди включает в себя уменьшение или исключение факторов риска, самопроверку груди каждой женщиной ежемесячно с 18-20 лет, регулярное обследование у гинеколога и маммолога, а также прохождение скрининговых обследований после определенного возраста. Раннее выявление рака молочной железы дает возможность полного излечения, снижает риск осложнений и повышает выживаемость в отдаленной перспективе. Поэтому важно следить за своим здоровьем и обращаться к врачу при появлении каких-либо подозрительных симптомов.

Чтобы уточнить стоимость приема любого из специалистов или получить ответы на вопросы используйте круглосуточный телефон медицинского центра: +7 (863) 333-20-11.

Автор: Мирзоян Екатерина Сергеевна, главный врач медицинского центра «Гераци», врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук. 

Дата публикации: 08 января 2024 года.